Melanoma por Cecília Moura

O melanoma resulta da transformação maligna dos melanócitos/células névicas localizadas na pele (mais frequente), epitélio de revestimento das mucosas, nevos melanocíticos/congénitos, melanócitos em vísceras e no olho. Calcula-se que 30% dos melanomas surjam em lesão pigmentada prévia.

No início do século passado era considerado um tumor raro; contudo, a sua incidência aumenta mais do que as restantes (aumento estimado em 4-8%/ano). O risco de sofrer de melanoma ao longo da vida nos EUA foi calculado em 1/1500 em 1935, tendo aumentado gradualmente ao longo das últimas décadas para 1/250 em 1980, 1/100 em 1991 e finalmente, 1/70 em 2002. Dados de Portugal fornecidos pelo Registo Oncológico Regional (ROR) colocam a incidência de melanoma em 6-8 casos/100.000 habitantes, sendo esta incidência semelhante à verificada nos países do sul da Europa (nomeadamente Espanha e Itália). Contudo, há problemas na notificação dos casos de melanoma, uma vez que nem todos os doentes são tratados a nível hospitalar.


São factores de risco para o melanoma a exposição solar, tanto a cumulativa ao longo da vida como a episódica, intensa e intermitente, principalmente em doentes com determinadas características constitucionais, como pele clara, com efelides, cabelos e olhos claros, que reage com queimadura solar à exposição solar, bem como a presença de múltiplos nevos melanocíticos ou de nevos melanocíticos atípicos. Genodermatoses com incapacidade de reparar danos no ADN, como o xeroderma pigmentosum, são de alto risco para melanoma. A história familiar de melanoma favorece igualmente a probabilidade de sofrer de melanoma, principalmente nos casos de melanoma familiar (mais de três parente em 1º grau afectados pelo tumor). Os antecedentes de neoplasia não melanocítica são também de considerar como factor de risco, bem como a presença de imunossupressão (ex: doentes transplantados ou com SIDA).

Os melanócitos malignos produzem habitualmente melanina, o que favorece a detecção clínica do tumor. O melanoma cresce nos tecidos de duas formas: Crescimento radial (minimamente invasivo) e Crescimento vertical, ou seja, em profundidade na derme e em proximidade vasos, com capacidade de originar metástases. O prognóstico do tumor depende da fase de crescimento radial, que é de anos a décadas no lentigo maligno, meses a 2 anos no melanoma extensão superficial e inferior a 6 meses no nodular. O diagnóstico precoce leva, na maioria dos casos à cura do tumor, mas o diagnóstico em fases tardias acarreta elevada mortalidade e morbilidade, pelo que é importante aumentar a acuidade diagnóstica do melanoma. O diagnóstico diferencial do melanoma faz-se com lesões melanocíticas como os nevos melanocíticos adquiridos e congénitos, nevo azul, nevo Spitz, lesões não melanocíticas como lentigos, queratose seborreica, basalioma, queratoacantoma e dermatofibroma, lesões vasculares como angioma/angioqueratoma, sarcoma Kaposi e hematoma (ex: sub-ungueal), e tumores anexiais como poroma écrino e hidrocistoma écrino. Tem sido classicamente referido o Sistema ‘ABCDE’ para o diagnóstico para o diagnóstico precoce do melanoma, sendo que o A se refere a Assimetria da lesão, B ao Bordo irregular, C à Cor heterogénea, D ao Diâmetro (> 5 mm) e E à Evolução brusca de morfologia. Critérios tardios são a inflamação, exsudação/hemorragia e prurido/dor/sensibilidade alterada. Estes critérios aplicam-se sobretudo no melanoma de extensão superficial, havendo autores que sugerem a continuação do sistema com E (elevado), F (firme) e G (do inglês growing) para aumentar a acuidade diagnóstica no melanoma nodular.

Os tipos clínicos de melanoma são o de extensão superficial, nodular, acral lentiginoso, lentigo maligno melanoma e outros.
O tipo de melanoma mais frequente na raça branca é o de extensão superficial, responsável por 70% dos casos. Surge habitualmente entre 30-50 anos, sendo os locais mais frequentes a perna na mulher e o dorso no homem. Os factores de risco conhecidos são a presença de lesões precursoras, como os nevos atípicos, a história familiar de melanoma, características fenotípicas como pele clara que não pigmenta e exposição solar excessiva, pré e peri-adolescência, com queimadura solar. O doente padrão é o jovem urbano com exposição solar frequente, intermitente e excessiva. Traduz-se por uma mancha ou placa assimétrica, com bordo irregular, pigmento heterogéneo normalmente com várias tonalidades de castanho, podendo ter áreas negras ou rosadas/esbranquiçadas (traduzem regressão), dimensões superiores a 5 mm e aumento de dimensões. Ulceração e hemorragia são tardios e implicam pior prognóstico. O 2º tipo mais frequente na raça branca é o melanoma nodular, responsável por 15% dos casos. Surge habitualmente por volta dos 50 anos, em ambos os sexos. Os factores de risco semelhantes ao de extensão superficial. Clinicamente traduz-se por nódulo ou placa, cor negra homogénea ou rosada, nas mesmas localizações que o anterior, sendo que a ulceração e a hemorragia são frequentes. A sua evolução clínica é muito rápida, e é habitualmente espesso e com mau prognóstico. O melanoma acral lentiginoso é o tipo mais comum de melanoma em populações asiáticas/negras. Surge por volta dos 60-70 anos, nas Palmas/plantas/ Mucosas/ subungueal. É uma placa pigmentada normalmente com área lentiginosa plana e, posteriormente, com componente nodular invasivo. A evolução é longa nos melanomas acrais mas particularmente agressiva nos melanomas das mucosas. O lentigo maligno melanoma constitui 5% dos melanomas na raça branca, sendo raro noutras raças. Atinge ambos os sexos em idades mais avançadas e tem relação com exposição solar prolongada profissional. A fase de crescimento radial decorre em anos, tendo uma evolução lenta, até ao momento em que passa a ter crescimento vertical na derme, tornando-se então de prognóstico semelhante aos restantes. Clinicamente traduz-se por mancha ou placa de alguns cm a 20 cm, com bordos irregulares, pigmento heterogéneo, em áreas expostas como a face (mais frequente), pescoço, antebraço e dorso mão e, mais raramente, perna. Baseado nas características clínicas, biológicas e epidemiológicas Lipsker propôs nova classificação do melanoma, constante no Quadro I.